中医医案学发展简史
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- 发布时间：2017-12-13
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医案又称诊籍、脉案、方案、病案，是中医临床实践的真实记录，是历代医家保留下来的经验结晶。而中医医案学的发展史也走过了漫长的阶段。
1、汉代以前——萌芽阶段
中医医案的起源，可以推朔到几千年的殷商时代，那时社会开始专业分工，出现了专门从事占卜活动的“巫”。实际上，当时的巫，是指有智能的人。其中的 “从医之巫”，就是专门从事医疗活动的的医生。巫医的医事活动大多通过占卜形式进行，而甲骨文中有关这类活动的记载，应当是最原始而古朴的医案。甲骨文大约起源于公元前16世纪至11世纪，其甲骨文象形字所记录的各种不同疾病，大多是以部位为依据而区分的。据考证已经出土的16万多片甲骨中，涉及疾病的有323片，415辞，包括30多种疾病，内有病证、病因、病情变化及治疗情况的记录。马王堆出土的《足臂十一脉灸经》、《阴阳十一脉灸经》及《五十二病方》等11种帛书中，《五十二病方》是我国现存最早的临证医方书，书中涉及疾病100多种，医方283首，包括内、外、妇、儿、五官各科疾病103个，有1.4万余字；另外有竹简200支，其制作时间大约在公元前770～476年，其内容全部为早期医案，比较详细的记录了有关病史以及诊断治疗情况，可以说是医案的雏形。
而散见于经史古籍之中的早期医案，是研究中医学术发展不可或缺的宝贵资料。《周礼》是一部记载西周至战国时期典章制度的重要文献，其“天官冢宰”中将医生分为食医、疾医、疡医和兽医4种，统由医师管辖，说明当时的医生已有明确的分工，以及较为完善的考核方法，其标准当以医案记录和临床疗效为主。可惜这些医案未能保存下来，我们今日已无法看到。《左传》记载有晋平公乏嗣，公孙侨断其病因是“同姓相婚，其生不殖”，这与《周礼》“同姓而婚，其殖不藩”是一脉相承的，可见近亲不能结婚的认识由来已久。《左传》中还记载春秋时期秦国医家二则医案，一是公元前581年，医缓受秦桓公差谴赴晋为晋景公诊病，知其“疾不可为”，断其“在肓之上，膏之下”，病在横隔膜及心脏之下的部位，而无法治疗，其诊断之准确、医术之高明，堪称难能可贵。该案中 “病入膏肓”一句，不久即成为经典故事而流传至今；二是医和诊晋平公之病为蛊，是“近女室”所得，并指出阴、阳、风、雨、晦、明六气、起居失常、劳逸过度均可引起疾病。《韩非子》载扁鹊见蔡桓公，称疾病在肌肤，后至肠胃、骨髓，以致无法治疗，反映了防病于未然，有病要及时治疗的思想，后来《史记》又将蔡桓公改为齐桓侯，载扁鹊秦越人医案共三则，后人虽存置疑，但扁鹊确为春秋时期名医，通晓各科疾病，善用四诊判断，“至今天下言脉者，由扁鹊也”却是史实无误。
医学古籍《黄帝内经》被认为是我国现存最早的理论典籍，其成书时间约在战国末期和秦汉之间。《黄帝内经》分为《素问》和《灵枢》两部分，若从医案的角度进行分析，其中对于某些病证、治法的描述，已基本具备医案的要素。东汉医学家张仲景是中医辨证论治的奠基人，他的著作中虽无完整的医案，但其诊治经验无疑是从大量临证医案中总结出来的西汉淳于意的“诊籍”被认为是早期医案的代表。他自幼喜爱医药，虚心求师指点。使他从此精于医药，“为人治病，决死生，多验”，遂成为当时的名医。他在治病过程中非常重视病历记载，每诊一病，必将其诊断、治疗、预后、疗效等情况详细记录，称之为“诊籍”。其内容广泛，资料翔实；诊断细致，辨证精确；治法丰富，疗效显著，是我国医学史上现存最早的医案，至今仍有相当的研究价值。
2 、魏晋隋唐时期——形成阶段
魏晋隋唐时期长达千余年，医案的发展处于探索俳徊的阶段，但散见于经史古籍、医学著作的有关记载仍为后世医案学的形成奠定了基础。历代史书多为名医作传并收载其医案，使之能够流传下来。如《三国志》为伟大医学家华佗立传，生动地记载其生平事迹、医事活动以及创制麻沸散、五禽戏等卓越成就，其中有诊治妊娠腹痛、小便不利、头痛身热、蛔虫病、头风、死胎等病的医案12则，反映了华佗精湛的医术和高尚的医德。《晋书》载魏咏之天生兔缺，通过手术割补而愈，可称最早兔唇修补术的记载；《南史》载薛伯宗用移陟手术治愈公孙泰背疽，徐文伯用消石汤治愈宋路太后结石；《北史》载马嗣明用醋石粉涂治肿毒，徐之才用汤药治愈武成王视觉异常，姚僧垣用三剂药治愈金州刺史痛痹；《唐书》载许胤宗用防风黄芪汤熏蒸治愈王太后中风，甄权针刺肩髃穴治愈鲁州刺史风痹，张宝藏用乳煎荜拔方治愈太宗痢疾，秦鸣鹤针刺百会、脑户穴治愈高宗头风等等。
此时期虽无医案专著，但仍有不少珍贵的医案见载于其它医著中：如晋代王叔和的《脉经》除论述脉象诊法外，卷8～9载有近30则多数为妇科病的医案，其中7例记载患者的年龄，1例述及身份，不少医案采用问答形式记录，如少女月经停止是“避年”（指健康者一年来潮一次为异常生理现象）的解释，以及“带下”因瘀血在小腹而唇口干燥，用温经汤治疗的两则医案，表明其诊治经验非常丰富。葛洪的《肘后备急方》涉及内、外、五官及各种危急疾病的治法，虽然仅有数则医案，内容亦较简略，但一些记载，仍然具有较高价值。皇甫谧的《甲乙经》虽是最早的针灸学专著，其中载有耳聋、失音、青盲及脾胃大肠受病引发腹胀、肠鸣、短气、纳差等症状的辨证与针刺方法，也可算早期医案的记述。隋代巢元方的《诸病源候论》是第一部病因病机学专著，详论内、外、妇、儿、五官、皮肤等科证候1720条，虽未载方药，但总结了魏晋以前的医疗经验。
唐代结束战乱，统一全国，社会趋于稳定，科技也有较大发展。伟大医学家孙思邈著有《备急千金要方》和《千金翼方》两部巨著，集唐以前医药之大成，后世誉为临床医学的“百科全书”。书中于方论之间，记载多则亲历其验或他人传闻的案例，如诊治因服石而导致的消渴重症，虽未能抢救过来，但对病情的如实叙述，毫无浮华之辞；用芸苔叶自治丹毒、常山太守方治寒痹等，均以论后附案形式加以佐证，虽为数不多，却弥足珍贵。王焘的《外台秘要》分1104门，载方6900余首，为汇集经验方的巨著，包括伤寒、天行、温病及各科和灸法，是他感于历代方书杂乱，历时20年之久编辑而成，其中对各种传染病有精湛的论述，并附简要医案，使许多古医籍得以保存，成为一部研究中医治疗学的重要参考书。另外，文学家刘禹锡将收集的民间验方编成《传信方》流传于世，其中也有少量治验医案记载。
3 、宋金元时期——发展阶段
宋代有百余年相对稳定的年代，学派蜂起，诸家争鸣，中医学也得以迅速的发展，医案专著开始出现。而创设不同职能的医政机构，广授医官，兴办医学教育，设立校正医书局，加之活字印刷的普及，为医学发展提供了必要的条件。当时医生考试的内容有“假令病法”三题，使医案的书写和积累受到应有的重视。宋代医家开始以医案专著的形式，验证前辈医学的理论观点，反映理论联系实际的治疗效果。其中最具代表性的当属许叔微的《伤寒九十论》。《伤寒九十论》，主要选择作者临证治疗的90例医案，堪称我国第一部医案专著，给后世留下宝贵的精神财富。此书中的医案被其后《名医类案》、《续名医类案》、《古今医案按》等书多次选用，其学术价值愈加彰显。此外钱乙的《小儿药证直诀》虽为儿科学著作，也载有医案23例，涉及病证10余种，分析病因病机，阐述证治方药，采用以证类案形式编成，充分体现了钱氏主张柔润、善于化裁古方和创制新方的学术特点，实开儿科专科医案的先河。
金元时期民族融合态势初步形成，“金元四大家”应运而生，以刘完素（寒凉派）、张从正（攻下派）、朱震亨（滋阴派）、李杲（补土派）为代表，其鲜明的学术特色，各树一帜，互相争鸣，促进中医学术空前繁荣。他们的医学著作，除着力宣扬各自的学术观点之外，大多采取以论附案的形式，使自已的观点得到充分地发挥和证明。如张从正《儒门事亲》中赵明之飧泄案用汗法之麻黄汤治愈，符合“春伤于风，夏必飧泄”之经旨，体现他以攻邪为主的学术特点；李杲《脾胃论》中白文举黄疸案用健脾益气、清泄湿热之清神益气汤治疗，药证合拍而建功，反映他补脾升阳、扶正祛邪的学术风格；朱震亨《格致余论》中杨兄臌胀案用补气行湿法治愈，表明他不单以滋阴为主，而是视证化裁，灵活组方的学术态度。金元四大家的医案一般书写比较规范，内容简洁，流传后世，对临床医生有较大的指导作用。
金元时期不少医书都附有典型医案，如王好古《阴证略例》，罗天益《卫生宝鉴》等等。滑寿《十四经发挥》仅一篇序文中，竟收录医案10余例。还有一些史志、杂记，也有医案存录。表明这一时期的医家书写医案自觉意识增强，连许多文人也受其影响。这也是中医医案趋于成熟的重要标志。
4、明清时期——完善阶段
明代医案之作屡见不鲜，而清代则进入鼎盛阶段，许多医家不但重视医案撰写，而且表现出不同的风格和特点：
一是医案书写规范化。明代韩懋的《韩氏医通》，上卷有医案规则，提出望闻问切论法六法兼施：“六法者，首填某地、某时，审风土时气也。次以明聪望之，闻之，不惜详问之，察其外也。然后切脉、论断、处方，得其真也。各各填注，庶几病者，持循待续，不为临敌易将之失，而医之心思既竭，百发百中矣”。下卷附验案佐证。吴昆的《脉语》在此基础上，提出“七书一引”格式，对患者体质、症状、脉象、治疗经过、病名标本、治则方药，“一一详尽”，最后医生签名，这对于提高医案书写水平很有必要，且有利于临床经验的总结。至清代，喻昌的《寓意草》将医案规范为“议病式”，内容包括患者一般情况、现病史、个人史、体格检查、诊断、治疗及预后等，对中医医案的规范化、标准化，产生了很大影响。
二是医案专著出现。代表作如江瓘父子编撰的《名医类案》，分205门，载2400余案，采集上自秦越人、淳于意，下至元明诸医家及经史子集中大量医案，每案记载姓名、年龄、体质、症状、诊断和治疗，并加按语阐发己见，堪称集明代以前医案之大成。清代魏之琇在校订该书时，发现内容间有阙漏，遂博及诸家，又撰《续名医类案》分345门，载收录明代以后医家案例凡5800余首，每举一病，常列数家案例，以便从不同角度鉴别病证。《名医类案》、《续名医类案》二书的问世，对于中医医案学的形成和发展影响深远。
三是个人医案增多。明清时期梓行的个人医案约有300余种，如明代汪机的《石山医案》，孙泰来兄弟整理其父孙一奎的《孙氏医案》，以及周慎斋、孙文垣、王肯堂等医案；清代吕留良的《东庄医案》，高鼓峰的《四明医案》，尤在泾的《静香楼医案》，徐灵胎的《洄溪医案》，程文圃的《杏轩医案》，蒋宝素的《问斋医案》，顾金寿的《吴门治验录》，余景和的《外科医案汇编》，以及王九峰、费伯雄、王旭高、张聿青、吴鞠通、王孟英医案等等。而影响最大的当属华岫云等辑录叶天士的《临证指南医案》，详录各科疾病2000余例，文字简约，寓意深刻，被称为临证医案之范本，有人赞其“若要金针暗渡，全仗叶案搜寻”。故而对临床的指导意义很大，成为至今研究的热门。另外，《景岳全书》、《本草纲目》、《针灸大成》、《医学正传》、《外科正宗》、《济阴纲目》等书所附医案也数量可观，是医案研究的珍贵资料。
四是有评注专著出版。清代俞震的《古今医案按》为其代表作，选载60余位医家各科医案1060例，按病证列目，案后附俞氏精心撰写的按语530余条，评论精当，观点鲜明，尝谓“多读医案能予医者治法之巧”。陆以湉《冷庐医话》赞其“选择简严，论说精透，可为医林圭臬”。晚清名医王孟英认为此书可补《续名医类案》之不逮，因此精选该书中按语之优者，复加按语编成《古今医案按选》，足见其对俞氏之叹服。另外尚有华岫云的《叶天士医案评注》，吴金寿校刻叶天士、缪遵义、薛生白的《三家医案合刻》，柳宝诒选评尤在泾、王旭高、张仲华、曹仁伯四家医案合刊的《柳选四家医案》等。评注性医案的出版，使中医医案的研究达到一个崭新的阶段，推动了中医学术的进步和发展。
5 、近现代概况——提高阶段
近百余年来中医医案迅猛发展，尤其是近30年来更是日新月异，医案著作层出不穷，各种类书逐渐增多，出现了欣欣向荣的局面。如何亷臣的《全国名医验案类编》，张山雷的《古今医案评议》，徐衡之等《宋元明清名医类案》，秦伯未的《清代名医医案精华》；现代伊广谦的《明清十八家名医医案》，鲁兆麟的《二续名医类案》和《中国古今医案类编》，王新华的《中国历代医案精选》，陶广正等《古今名医医案选评》，彭建中的《中医古今医案精粹选评》，王堉的《醉花窗医案》等,不但史料丰富,而且理法赅备,值得阅读研究。尤其是苏礼主编的《古今专科专病医案丛书》共22册，收录2880位医家代表医案7600余例，搜罗宏富，蕴含广博。
上世纪七十年代，余瀛鳌的《现代名中医类案选》问世，该书收集了20世纪全国各地名医135位的医案436例，涉及病证182种，分科详细，以证类案，选材恰当，评议精确，是研究当代医家的必读著作之一。史宇广等主编《当代名医精华》分20多个专辑，以常见病为纲，搜集各地名医独到的经验，附有大量医案。董建华、王永炎主编《中国现代名中医医案精华》已出版6部，收录200余位名医医案3000余例，还在陆续出版。张文康主编《中国百年百名中医临床家丛书》计划出版140册，所选国内享有盛誉的医家，有学术经验，又有医案选录。此外，施今墨、蒲辅周、程门雪、黄文东、岳美中、秦伯未、赵炳南、王渭川、刘渡舟、赵绍琴、高辉远、谢海洲、时振声、邓铁涛、朱良春、关幼波、米伯让等，均有个人医案著作出版，从而使名医临床经验得以发扬光大。
挖掘整理宫廷医学和太医学术经验，是医案学研究重要组成部分。如1980年中国中医研究院成立清宫医案研究室，对故宫内总数达三四万件的宫廷医案进行整理。陈可冀主编的《清宫医案研究》及《慈禧光绪医案选议》两书，选择清代皇室帝后妃嫔及王公大臣之病情医事，详加评析，揭示宫廷医学成就及名医独特经验，为医界所瞩目。随着现代科技的不断进步，利用电子计算机研究医案，从而找出规律，进行统计编序，用于指导临床已不鲜见。1981年，北京西苑医院在中国科学院计算机技术研究所协助下，搜集整理妇科名医钱伯煊1956年以来1200多例妇女痛经医案，制成模拟诊疗系统，运用于临床，疗效显著，使许多患者获益。此后关幼波治疗肝病，董建华治疗脾胃病，谢海洲治疗痹证与颅脑损伤后遗症，朱良春治疗风湿病等诊疗系统陆续面世，不但在医学领域取得突破性进展，而且使医案这一宝贵资料得以开发利用，从而造福人类健康事业。
近年来，总结古今名医医案已成为中医学研究的热点，随着医案专著的出版增多，高等中医院校《中医医案学》课程的开设，中医医案学将在中医学术进步方面发挥更大的作用，具有更加广阔的发展前景。
（洪文旭：中医内科主任医师，陕西省中医药科技开发研究会理事）
1、汉代以前——萌芽阶段
中医医案的起源，可以推朔到几千年的殷商时代，那时社会开始专业分工，出现了专门从事占卜活动的“巫”。实际上，当时的巫，是指有智能的人。其中的 “从医之巫”，就是专门从事医疗活动的的医生。巫医的医事活动大多通过占卜形式进行，而甲骨文中有关这类活动的记载，应当是最原始而古朴的医案。甲骨文大约起源于公元前16世纪至11世纪，其甲骨文象形字所记录的各种不同疾病，大多是以部位为依据而区分的。据考证已经出土的16万多片甲骨中，涉及疾病的有323片，415辞，包括30多种疾病，内有病证、病因、病情变化及治疗情况的记录。马王堆出土的《足臂十一脉灸经》、《阴阳十一脉灸经》及《五十二病方》等11种帛书中，《五十二病方》是我国现存最早的临证医方书，书中涉及疾病100多种，医方283首，包括内、外、妇、儿、五官各科疾病103个，有1.4万余字；另外有竹简200支，其制作时间大约在公元前770～476年，其内容全部为早期医案，比较详细的记录了有关病史以及诊断治疗情况，可以说是医案的雏形。
而散见于经史古籍之中的早期医案，是研究中医学术发展不可或缺的宝贵资料。《周礼》是一部记载西周至战国时期典章制度的重要文献，其“天官冢宰”中将医生分为食医、疾医、疡医和兽医4种，统由医师管辖，说明当时的医生已有明确的分工，以及较为完善的考核方法，其标准当以医案记录和临床疗效为主。可惜这些医案未能保存下来，我们今日已无法看到。《左传》记载有晋平公乏嗣，公孙侨断其病因是“同姓相婚，其生不殖”，这与《周礼》“同姓而婚，其殖不藩”是一脉相承的，可见近亲不能结婚的认识由来已久。《左传》中还记载春秋时期秦国医家二则医案，一是公元前581年，医缓受秦桓公差谴赴晋为晋景公诊病，知其“疾不可为”，断其“在肓之上，膏之下”，病在横隔膜及心脏之下的部位，而无法治疗，其诊断之准确、医术之高明，堪称难能可贵。该案中 “病入膏肓”一句，不久即成为经典故事而流传至今；二是医和诊晋平公之病为蛊，是“近女室”所得，并指出阴、阳、风、雨、晦、明六气、起居失常、劳逸过度均可引起疾病。《韩非子》载扁鹊见蔡桓公，称疾病在肌肤，后至肠胃、骨髓，以致无法治疗，反映了防病于未然，有病要及时治疗的思想，后来《史记》又将蔡桓公改为齐桓侯，载扁鹊秦越人医案共三则，后人虽存置疑，但扁鹊确为春秋时期名医，通晓各科疾病，善用四诊判断，“至今天下言脉者，由扁鹊也”却是史实无误。
医学古籍《黄帝内经》被认为是我国现存最早的理论典籍，其成书时间约在战国末期和秦汉之间。《黄帝内经》分为《素问》和《灵枢》两部分，若从医案的角度进行分析，其中对于某些病证、治法的描述，已基本具备医案的要素。东汉医学家张仲景是中医辨证论治的奠基人，他的著作中虽无完整的医案，但其诊治经验无疑是从大量临证医案中总结出来的西汉淳于意的“诊籍”被认为是早期医案的代表。他自幼喜爱医药，虚心求师指点。使他从此精于医药，“为人治病，决死生，多验”，遂成为当时的名医。他在治病过程中非常重视病历记载，每诊一病，必将其诊断、治疗、预后、疗效等情况详细记录，称之为“诊籍”。其内容广泛，资料翔实；诊断细致，辨证精确；治法丰富，疗效显著，是我国医学史上现存最早的医案，至今仍有相当的研究价值。
2 、魏晋隋唐时期——形成阶段
魏晋隋唐时期长达千余年，医案的发展处于探索俳徊的阶段，但散见于经史古籍、医学著作的有关记载仍为后世医案学的形成奠定了基础。历代史书多为名医作传并收载其医案，使之能够流传下来。如《三国志》为伟大医学家华佗立传，生动地记载其生平事迹、医事活动以及创制麻沸散、五禽戏等卓越成就，其中有诊治妊娠腹痛、小便不利、头痛身热、蛔虫病、头风、死胎等病的医案12则，反映了华佗精湛的医术和高尚的医德。《晋书》载魏咏之天生兔缺，通过手术割补而愈，可称最早兔唇修补术的记载；《南史》载薛伯宗用移陟手术治愈公孙泰背疽，徐文伯用消石汤治愈宋路太后结石；《北史》载马嗣明用醋石粉涂治肿毒，徐之才用汤药治愈武成王视觉异常，姚僧垣用三剂药治愈金州刺史痛痹；《唐书》载许胤宗用防风黄芪汤熏蒸治愈王太后中风，甄权针刺肩髃穴治愈鲁州刺史风痹，张宝藏用乳煎荜拔方治愈太宗痢疾，秦鸣鹤针刺百会、脑户穴治愈高宗头风等等。
此时期虽无医案专著，但仍有不少珍贵的医案见载于其它医著中：如晋代王叔和的《脉经》除论述脉象诊法外，卷8～9载有近30则多数为妇科病的医案，其中7例记载患者的年龄，1例述及身份，不少医案采用问答形式记录，如少女月经停止是“避年”（指健康者一年来潮一次为异常生理现象）的解释，以及“带下”因瘀血在小腹而唇口干燥，用温经汤治疗的两则医案，表明其诊治经验非常丰富。葛洪的《肘后备急方》涉及内、外、五官及各种危急疾病的治法，虽然仅有数则医案，内容亦较简略，但一些记载，仍然具有较高价值。皇甫谧的《甲乙经》虽是最早的针灸学专著，其中载有耳聋、失音、青盲及脾胃大肠受病引发腹胀、肠鸣、短气、纳差等症状的辨证与针刺方法，也可算早期医案的记述。隋代巢元方的《诸病源候论》是第一部病因病机学专著，详论内、外、妇、儿、五官、皮肤等科证候1720条，虽未载方药，但总结了魏晋以前的医疗经验。
唐代结束战乱，统一全国，社会趋于稳定，科技也有较大发展。伟大医学家孙思邈著有《备急千金要方》和《千金翼方》两部巨著，集唐以前医药之大成，后世誉为临床医学的“百科全书”。书中于方论之间，记载多则亲历其验或他人传闻的案例，如诊治因服石而导致的消渴重症，虽未能抢救过来，但对病情的如实叙述，毫无浮华之辞；用芸苔叶自治丹毒、常山太守方治寒痹等，均以论后附案形式加以佐证，虽为数不多，却弥足珍贵。王焘的《外台秘要》分1104门，载方6900余首，为汇集经验方的巨著，包括伤寒、天行、温病及各科和灸法，是他感于历代方书杂乱，历时20年之久编辑而成，其中对各种传染病有精湛的论述，并附简要医案，使许多古医籍得以保存，成为一部研究中医治疗学的重要参考书。另外，文学家刘禹锡将收集的民间验方编成《传信方》流传于世，其中也有少量治验医案记载。
3 、宋金元时期——发展阶段
宋代有百余年相对稳定的年代，学派蜂起，诸家争鸣，中医学也得以迅速的发展，医案专著开始出现。而创设不同职能的医政机构，广授医官，兴办医学教育，设立校正医书局，加之活字印刷的普及，为医学发展提供了必要的条件。当时医生考试的内容有“假令病法”三题，使医案的书写和积累受到应有的重视。宋代医家开始以医案专著的形式，验证前辈医学的理论观点，反映理论联系实际的治疗效果。其中最具代表性的当属许叔微的《伤寒九十论》。《伤寒九十论》，主要选择作者临证治疗的90例医案，堪称我国第一部医案专著，给后世留下宝贵的精神财富。此书中的医案被其后《名医类案》、《续名医类案》、《古今医案按》等书多次选用，其学术价值愈加彰显。此外钱乙的《小儿药证直诀》虽为儿科学著作，也载有医案23例，涉及病证10余种，分析病因病机，阐述证治方药，采用以证类案形式编成，充分体现了钱氏主张柔润、善于化裁古方和创制新方的学术特点，实开儿科专科医案的先河。
金元时期民族融合态势初步形成，“金元四大家”应运而生，以刘完素（寒凉派）、张从正（攻下派）、朱震亨（滋阴派）、李杲（补土派）为代表，其鲜明的学术特色，各树一帜，互相争鸣，促进中医学术空前繁荣。他们的医学著作，除着力宣扬各自的学术观点之外，大多采取以论附案的形式，使自已的观点得到充分地发挥和证明。如张从正《儒门事亲》中赵明之飧泄案用汗法之麻黄汤治愈，符合“春伤于风，夏必飧泄”之经旨，体现他以攻邪为主的学术特点；李杲《脾胃论》中白文举黄疸案用健脾益气、清泄湿热之清神益气汤治疗，药证合拍而建功，反映他补脾升阳、扶正祛邪的学术风格；朱震亨《格致余论》中杨兄臌胀案用补气行湿法治愈，表明他不单以滋阴为主，而是视证化裁，灵活组方的学术态度。金元四大家的医案一般书写比较规范，内容简洁，流传后世，对临床医生有较大的指导作用。
金元时期不少医书都附有典型医案，如王好古《阴证略例》，罗天益《卫生宝鉴》等等。滑寿《十四经发挥》仅一篇序文中，竟收录医案10余例。还有一些史志、杂记，也有医案存录。表明这一时期的医家书写医案自觉意识增强，连许多文人也受其影响。这也是中医医案趋于成熟的重要标志。
4、明清时期——完善阶段
明代医案之作屡见不鲜，而清代则进入鼎盛阶段，许多医家不但重视医案撰写，而且表现出不同的风格和特点：
一是医案书写规范化。明代韩懋的《韩氏医通》，上卷有医案规则，提出望闻问切论法六法兼施：“六法者，首填某地、某时，审风土时气也。次以明聪望之，闻之，不惜详问之，察其外也。然后切脉、论断、处方，得其真也。各各填注，庶几病者，持循待续，不为临敌易将之失，而医之心思既竭，百发百中矣”。下卷附验案佐证。吴昆的《脉语》在此基础上，提出“七书一引”格式，对患者体质、症状、脉象、治疗经过、病名标本、治则方药，“一一详尽”，最后医生签名，这对于提高医案书写水平很有必要，且有利于临床经验的总结。至清代，喻昌的《寓意草》将医案规范为“议病式”，内容包括患者一般情况、现病史、个人史、体格检查、诊断、治疗及预后等，对中医医案的规范化、标准化，产生了很大影响。
二是医案专著出现。代表作如江瓘父子编撰的《名医类案》，分205门，载2400余案，采集上自秦越人、淳于意，下至元明诸医家及经史子集中大量医案，每案记载姓名、年龄、体质、症状、诊断和治疗，并加按语阐发己见，堪称集明代以前医案之大成。清代魏之琇在校订该书时，发现内容间有阙漏，遂博及诸家，又撰《续名医类案》分345门，载收录明代以后医家案例凡5800余首，每举一病，常列数家案例，以便从不同角度鉴别病证。《名医类案》、《续名医类案》二书的问世，对于中医医案学的形成和发展影响深远。
三是个人医案增多。明清时期梓行的个人医案约有300余种，如明代汪机的《石山医案》，孙泰来兄弟整理其父孙一奎的《孙氏医案》，以及周慎斋、孙文垣、王肯堂等医案；清代吕留良的《东庄医案》，高鼓峰的《四明医案》，尤在泾的《静香楼医案》，徐灵胎的《洄溪医案》，程文圃的《杏轩医案》，蒋宝素的《问斋医案》，顾金寿的《吴门治验录》，余景和的《外科医案汇编》，以及王九峰、费伯雄、王旭高、张聿青、吴鞠通、王孟英医案等等。而影响最大的当属华岫云等辑录叶天士的《临证指南医案》，详录各科疾病2000余例，文字简约，寓意深刻，被称为临证医案之范本，有人赞其“若要金针暗渡，全仗叶案搜寻”。故而对临床的指导意义很大，成为至今研究的热门。另外，《景岳全书》、《本草纲目》、《针灸大成》、《医学正传》、《外科正宗》、《济阴纲目》等书所附医案也数量可观，是医案研究的珍贵资料。
四是有评注专著出版。清代俞震的《古今医案按》为其代表作，选载60余位医家各科医案1060例，按病证列目，案后附俞氏精心撰写的按语530余条，评论精当，观点鲜明，尝谓“多读医案能予医者治法之巧”。陆以湉《冷庐医话》赞其“选择简严，论说精透，可为医林圭臬”。晚清名医王孟英认为此书可补《续名医类案》之不逮，因此精选该书中按语之优者，复加按语编成《古今医案按选》，足见其对俞氏之叹服。另外尚有华岫云的《叶天士医案评注》，吴金寿校刻叶天士、缪遵义、薛生白的《三家医案合刻》，柳宝诒选评尤在泾、王旭高、张仲华、曹仁伯四家医案合刊的《柳选四家医案》等。评注性医案的出版，使中医医案的研究达到一个崭新的阶段，推动了中医学术的进步和发展。
5 、近现代概况——提高阶段
近百余年来中医医案迅猛发展，尤其是近30年来更是日新月异，医案著作层出不穷，各种类书逐渐增多，出现了欣欣向荣的局面。如何亷臣的《全国名医验案类编》，张山雷的《古今医案评议》，徐衡之等《宋元明清名医类案》，秦伯未的《清代名医医案精华》；现代伊广谦的《明清十八家名医医案》，鲁兆麟的《二续名医类案》和《中国古今医案类编》，王新华的《中国历代医案精选》，陶广正等《古今名医医案选评》，彭建中的《中医古今医案精粹选评》，王堉的《醉花窗医案》等,不但史料丰富,而且理法赅备,值得阅读研究。尤其是苏礼主编的《古今专科专病医案丛书》共22册，收录2880位医家代表医案7600余例，搜罗宏富，蕴含广博。
上世纪七十年代，余瀛鳌的《现代名中医类案选》问世，该书收集了20世纪全国各地名医135位的医案436例，涉及病证182种，分科详细，以证类案，选材恰当，评议精确，是研究当代医家的必读著作之一。史宇广等主编《当代名医精华》分20多个专辑，以常见病为纲，搜集各地名医独到的经验，附有大量医案。董建华、王永炎主编《中国现代名中医医案精华》已出版6部，收录200余位名医医案3000余例，还在陆续出版。张文康主编《中国百年百名中医临床家丛书》计划出版140册，所选国内享有盛誉的医家，有学术经验，又有医案选录。此外，施今墨、蒲辅周、程门雪、黄文东、岳美中、秦伯未、赵炳南、王渭川、刘渡舟、赵绍琴、高辉远、谢海洲、时振声、邓铁涛、朱良春、关幼波、米伯让等，均有个人医案著作出版，从而使名医临床经验得以发扬光大。
挖掘整理宫廷医学和太医学术经验，是医案学研究重要组成部分。如1980年中国中医研究院成立清宫医案研究室，对故宫内总数达三四万件的宫廷医案进行整理。陈可冀主编的《清宫医案研究》及《慈禧光绪医案选议》两书，选择清代皇室帝后妃嫔及王公大臣之病情医事，详加评析，揭示宫廷医学成就及名医独特经验，为医界所瞩目。随着现代科技的不断进步，利用电子计算机研究医案，从而找出规律，进行统计编序，用于指导临床已不鲜见。1981年，北京西苑医院在中国科学院计算机技术研究所协助下，搜集整理妇科名医钱伯煊1956年以来1200多例妇女痛经医案，制成模拟诊疗系统，运用于临床，疗效显著，使许多患者获益。此后关幼波治疗肝病，董建华治疗脾胃病，谢海洲治疗痹证与颅脑损伤后遗症，朱良春治疗风湿病等诊疗系统陆续面世，不但在医学领域取得突破性进展，而且使医案这一宝贵资料得以开发利用，从而造福人类健康事业。
近年来，总结古今名医医案已成为中医学研究的热点，随着医案专著的出版增多，高等中医院校《中医医案学》课程的开设，中医医案学将在中医学术进步方面发挥更大的作用，具有更加广阔的发展前景。
（洪文旭：中医内科主任医师，陕西省中医药科技开发研究会理事）