明代医学家张景岳指出：“造化之机，不可无生，亦不可无制，无生则发育无由，无制则亢而里害。”人类在自然环境中生存，不仅从自然界摄取氧气、水和各种营养物质，而且体内脏腑不仅各司其主（即心主血、肺主气、肾主水  脾主运化、肝主疏泄等），同时相互促进，相互制约，相互配合，以保持人体内环境与外环境处于不断调整的动态平衡之中，以完成生命的发展过程。这就是建立在中国传统文化上的中医对人体生理认识的基本概念。

    中医认为肝属木，性升，喜条达，主藏血。《内经》称其为“将军之官，谋虑出焉”，而且一病即累及他脏，临床论治亦有“治病能治肝，则思过半矣”之说。笔者临床多年亦深有体会，今选文试述如下，不到之处，敬望争鸣。

一．肝有调节脏腑十二经气化之机能

    “气化”一词中医泛指生命现象，诸如心主神明，主血，肺主气，司呼吸，脾主运化，统血，肾主水，藏精，以及日之视、手之摄、足之步、皮之知冷热痛痒等，均为气化表现。

    肝以血为体，以用为阳，临床上称为“体阴而用阳”，其气化不仅表现为对血量的调节，以保证周身需要，而且其刚而喜升喜动之性，又能促进和调节各脏腑之气化机能，故肝气舒，清阳得以上升，头目始能清醒；肝气舒，脾胃运化正常，水谷始能消化吸收；肝气舒，心火得济，心神始能安宁；肝气舒，肺气得以肃降，呼吸始能平顺；肝气舒，肾精得以补充封藏，肾水得以气化输布。至于六腑的功能，精、神、津、液之输布，均赖肝气之调达而运转。李东垣曾说：“胆木春升，余气从之，故凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”这里所言之“鼓舞”，应理解为促进、制约。今日所了解的心跳、呼吸、体温、血压以及血脂、血糖等，均应在中医肝的疏达调节之内。近年来有人提出肝之疏泄实指对西医植物神经功能的影响，可予参考。

二．肝病必延及他脏

    清医学家李冠仙言：“人之五脏，惟肝易动而难静。其他脏有病，不过自病，亦或延及别脏，乃病久而生克失常所致，惟肝一病即延及他脏。”《类证治裁》云：“凡上升之气，自肝而出。肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，为嗳为胀，为呕吐，为暴怒胁痛，为胸满不平，为飱泄，为瘘疝，皆肝气择决也。”肝喜条达而恶抑郁，若因情志不舒而生郁，言语不投而生嗔，谋虑过度而自竭，致肝失其常性，升之不息为风阳，抑而不适为郁气，进而化风化火引致他脏病变。如：乘脾（肝脾不和）导致腹胀、腹疼，呕吐、泄泻；侮肺（木火刑金）致咳嗽不已；冲心（母病及子）而悸动不安；伤肾（子病及母）致二便失调、眩晕、耳鸣。病久伤及肝之阴血，血不荣筋，而四肢拘挛抽搐等。至于胆、胃、大肠、小肠、膀胱的病变，亦常由肝病引致。

 中青年女性由于月经、胎、产的生理特点，情志易于激动，常致肝气不舒，而见气结气逆气乱的病变。且因胎产哺乳，数伤于血，使肝失所养，气遂横逆，故常见月经失调、痛经经闭，带下诸病。

男女年过中年，性格有所变化，情绪易于激动，出现焦虑、忧郁、猜疑、疑病等，西医称为更年期综合症。中医认为此时年近花甲，肝肾俱亏（乙癸同源），肝气易郁，肝阳失于涵养而致。

三．治肝之法，主在疏达

综上而述，肝有调节脏腑十二经气化的机能，又惟肝病必延及他脏，历代在治肝之法方面亦多有记述。早在《内经》即有“肝苦急，急食甘以缓之……肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”和“木郁达之”的论述。《金匮要略》更提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之法。《知医必辨》在此基础上增加急则泻其子（心）、虚则补其母（肾）、清金（肺）、平胆、泻肝以及潜阳六法。至《王旭高医书六种》，将治肝之法发展为疏肝理气、疏肝通络、柔肝、缓肝、培土泄木、泄肝和胃、泄肝、抑肝、熄风和阳、熄风潜阳、培土宁风、养肝、暖土以御寒风、清肝、泻肝、清金制木、泻子、补母、化肝、温肝、补肝、镇肝、敛肝、平肝、散肝、搜肝、补肝阴、补肝阳、补肝血、补肝气等三十法，可谓集肝病治法之大成。但在这三十法中有些治法有相近之处（如泻肝与泄肝），有些则属于兼症的治法（如暖土以御寒风、培土宁风），故近人又删繁就简，归纳总结为疏肝、柔肝、清肝、泻肝、镇肝、平肝、补脾抑肝、补肺制肝等八法。肝为风木之脏，其性刚，主升主动，泻之必伤其性，补之必滞其升动之气，至于镇肝法更应慎用，即是肝阳上亢，风火相煽，需用镇潜泻肝之法，亦需配合滋养肝阴（血）之品，于刚劲之中得以柔和之体，遂其条达畅茂之性，使肝气得顺，肝郁得舒，上亢之阳自降。或单用镇泻之法，当掌握得当，中病即止，不可过剂。肝病必因肝气滞郁而生，治法虽有三法、八法、十法、三十法之分，但疏肝之法当为主法。因肝气化风、化火、乘脾、侮肺、冲心、及肾，或上亢，或横逆，终因肝气滞郁而起，镇、潜、泻法只能治其标，而疏肝之法才能使肝滞郁之气得舒，恢复肝条达之性，风阳则必成无本之木而自消，故疏肝为治肝之本法。

四．选药组方，当和柔共济

辨证立法、选药组方，必须环环相扣，紧密结合，才能取得良好的效果。尤其是选药组方，理论上虽有君臣佐使之分，但临证应用不外增强疗效、减低副作用二者。至于兼症的施治，则按与主证有益则考虑，与主证无益则暂不考虑原则取决。

肝为刚脏，喜散而恶敛，喜条达而恶抑郁，治肝之法疏达为主，选药组方原则亦如此。《类证治裁》载：“故诸病多自肝来，以其犯中宫之土，刚性难驯，挟风火之威，顶癫易到，药不可以刚燥投之……夫肝主藏血，血燥则肝急。凡肝阴不足，必得肾水滋之，血液以濡之，味取甘凉，或主辛润，务遂其条畅之性，则郁者舒矣。凡肝阳有余，必需介属以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐酸降，务清其营络之热，则升者伏矣……大抵肝为刚脏、职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。”

疏肝古方首推《和剂局方》逍遥散。此方遵《内经》治肝三法（辛以散之，酸泻之，甘以缓之），选柴胡辛散疏导之性以解肝之郁，选白芍酸敛柔和之性以养血柔肝，选甘草甘缓之性以缓肝之急，又用薄荷以增强柴胡疏达之功，用当归助白芍以养肝之阴血，选煨姜、茯苓、白术培土以实牌。全方即顺肝条达之胜，以发其郁遏之气；又伍养血和营，补肝体以利肝用；更用补脾助运之品，以御木乘。选药和柔共济，立法考虑周到，堪称临床治肝名方。

《景岳全书》柴胡疏肝散，为肝郁失疏，气滞血瘀，致胁肋疼痛、寒热往来、乳胀痛经等症而设。方中柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝行气为主，川芎活血行气为辅，佐以白芍柔肝养血，炙草和中缓急，调和诸药，共达疏肝行气、通脉止疼、止寒热之效。

《丹溪心法》越鞠丸，方用香附、川芎、山栀、苍术、神曲五味，用治气、血、火、痰、湿、食六郁。但六郁之中气郁为本，血火痰湿食五郁均随气郁而生，故用香附为君以行气解郁，辅以川芎活血，栀子清热，苍术燥湿，神曲消食，使血随气行而活，火随血活而熄，湿随气行而去，痰食之郁随湿去而化，六郁随肝脾调畅而消。

    他如《伤寒论》小柴胡汤、四逆散，《金匮要略》半夏厚朴汤，《景岳全书》四制香附丸，《济阴纲日》加味乌药散，《丹溪心法》左金丸，《济生方》延胡索散等，均为疏肝解郁之良方，临床当据证选用。

总之，肝病虽多变，但其病机本郁；治法虽众，以达为主；用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和。正如《临证指南医案》所言：“（治肝）若过郁者，宜辛宜凉，乘势散之为妥；过升者，宜柔宜降，缓其旋扰为先；自竭者，全属乎虚，当培其子母之脏。”再者，选用古方，亦需灵活加减而用，可师古之法，而不泥古之方，另选药组方，方合中医辨证施治、圆机活法之理。

五．常用十味疏肝药临床体会与五解汤简介

柴胡：味辛苦，性微寒，有解郁疏肝、透半表半里以泄热邪之功，最宜肝郁气滞有化热之兆，取其辛以散郁、苦寒以胜热之意。有热，配薄荷叶以清散热邪；无热，伍白芍、甘草以缓其苦寒之性。柴胡为疏肝强品，肝气虚竭不可选用，以犯虚虚之误。

郁金：味辛苦，性寒，有解郁疏肝、祛瘀止痛之功。临床常配生地，丹皮、栀子，用治肝气郁结、化火上逆而致吐血、咳血、衄血、胸胁刺痛等。还可用其辛开苦降之功，配远志、菖蒲、半夏等，治疗母病及子所引起的惊狂、癫痫、湿浊蒙闭清窍等。此外，还为治疗急慢性胆囊炎、胆石症之良药，常伍枳实、乌药，金钱草而用。

香附子：味辛微苦，性平，为最常用的疏肝开郁药，有主一切气之称，常与柴胡、郁金、青皮、木香配伍，治疗情绪不畅、肝气郁滞所致之脘腹胀满、胁肋胀痛等。香附又为妇科良药，常配合当归、川楝子、乌药、小茴香，以理气调经。

青皮：味辛苦，性温，其功除舒郁降逆外，重在破气消滞以平肝。临床舒肝常配香附、苏梗、厚朴，消滞常伍槟榔、木香，川楝子。舒肝用治胸膈胀满，胁肋胀痛，消滞用治胃脘痞满、纳呆等。

木香：味辛苦、性温，气味芳香，除疏肝气外，尚能和脾气，泄肺气。临床能定痛，化湿，以畅利三焦，防滋补品腻滞之性。

川楝子：味苦，性寒，主治肝气郁滞而引起的胀痛满闷等，临床以配青皮、香附为主。川楝子亦为治疝痛要药，常与吴芋、乌药、小茴香配用。

乌药：味辛，性温，为温性疏肝解郁药，有辛开温通、顺气降逆、散寒止痛之功，常与良姜、小茴香、川楝子相伍，治疗肾间冷气波及肝经所致之少腹攻痛、疝气疼痛、睾丸坠痛等。

菖蒲：味辛，性温，芳香之气较浓，虽临床用于开通心窍，聪耳目，发声音，但其辛温散郁之性亦可用于肝气滞郁所致胸腹胀闷、腹痛吐泻，以及气郁所致心悸、善忘、精神不安等，临床应用常配合厚朴、半夏、陈皮、藿香等。

檀香：味辛，性温，为理气开郁之品，升中有降，偏于宣散，常配丹参、百合，一气一血一和，用治气滞心腹疼痛以及胸痹等。

太白米：又名假百合，为秦岭主峰太白山生长的生（草）药，味辛微甘苦，性温，功用与砂仁近似，有利气和胃止呕镇痛之功，用治肝气犯胃所致的腹胀、呕逆、疼痛等。

以上十味仅为疏肝解郁药之一部分，做为代表药，亦可看出疏肝之外，尚有偏于升阳，有偏于降气，有偏于泄热，有偏于温通，有偏于消胀，有偏于止痛者，临证当细加选用。

笔者临床常以郁金、香附子、菖蒲、半夏、乌药等为从肝论治的基础方，名曰五解汤，临床若见胸胁痞闷、暖气、腹痛泄泻等肝脾不和之症，加藿香、厚朴、二花、防风、川楝子等以疏肝健脾；若见呕吐吞酸、胸胁满痛等肝胃不和之症，加枳壳、苏叶、木香、竹茹、甘松、太白米等以疏肝和胃；若见胁痛连背、呃逆不食、口苦、大便不畅等肝胆气郁之症，加金钱草、枳实、莪术、川楝子、酒军以疏利肝胆；若见眩晕耳鸣、烦燥易怒等肝阳上亢之症，加桑叶、菊花、白蒺藜、夏枯草等以平肝降逆；若见表情淡漠，语无伦次、食少纳呆等肝脾俱郁、结而不化之症，加远志、陈皮、枳实、木香等以理气开郁。

总而言之，肝气疏达，十二经脏腑得以调畅而不病，肝气滞郁，必累及他脏。治肝之法虽多，以达为主；药味虽众，以和为贵。而且临床更应注意，疏而防泄，柔而防滞，和而防变，镇泻而防过，组方务使其“巧”。

（刘明德，中医主任医师，陕西省中医药科技开发研究会常务理事，王焘研究分会主任委员）