提要 本文结合笔者临床体会论述了糖尿病性视网膜病变(DR)的微观辩证方法。即：在中医辩证理论指导下，把用眼底镜、荧光造影、OCT等等现代仪器检查所获得的视网膜微观眼症进行分析辩证，辨明DR的病因病机，以指导临床运用方药取得更好的疗效。

    主题词 糖尿病性视网膜病变 中医辩证

    糖尿病最易伤害眼部，DR是糖尿病最常见的继发病之一，也是较常见的致盲眼病之一。DR缠绵反复、复杂多变、治疗困难。中医辨证论治能显著提高疗效，在该善症状、调理机体、保护视功能等方面具有独特作用。但是，受传统的五轮辨证影响，DR的辨证不详细，也就是说不能把现代检查的眼底的微细病灶进行辨证，或者不系统不全面，因而也不能更具体的指导DR的辨证治疗。多年来笔者坚持探索把DR的整体辨证与眼底局部辨证（暂定名叫微观辨证）结合起来进行治疗，疗效更加显著。现撰文作以初步探讨。

    1. DR微观眼症的病因辨证。 DR属于本虚标实，虚为气阴虚（部分患者后期转化为阴阳两虚），实为湿痰火瘀之邪作祟于视网膜。DR的微观辨证就是把眼底镜、荧光造影、断层扫描（OCT）等现代仪器所检查到的微观眼底症，按中医学湿痰火瘀病邪特性辨别其各属其谁。

    1.1湿 见于眼底的水肿渗出。多发生在黄斑区，在黄斑区色素变淡、发亮，视网膜增厚，中心凹凸起，中心凹光反弥散变淡如灯光在水汽中，黄斑区周围可见反光圈，若有渗出则黄斑区中心凹反光更暗淡，视力下降更严重。在网膜其它部位也可见水肿渗出，尤以渗出为多见，渗出物细微散沙晶莹发亮。以上表现均可辨为湿证。

    1.2痰 可见以下三种表现。（1）黄斑囊样水肿，即黄斑区出现白色或乳黄色近圆形水肿隆起囊泡，一般为一个，也可有两个或多个。（2）网膜棉绒斑，又叫棉絮斑，即网膜产生淡白色纤细如羊毛状改变，是局部循环障碍视细胞凋亡及渗出物附着所致。（3）硬性渗出，网膜出现浅黄色、边界清楚的蜡样斑，其成分已知是脂蛋白，来源于血浆。

    1.3 火 突然发生视网膜新鲜出血形态面积不等，多见于出血量较多的火焰状、片状的出血；视网膜新生血管出血。这两种情况辨为火证，但一定要结合全身火热证候才能确认。

    1.4 瘀 有一下四种表现。（1）视网膜陈旧性出血，多在两周以上，色暗红。（2）视网膜血管末梢瘤，在血管末梢见到细小圆形红点，是末梢血管膨大所致。（3）视网膜新生血管。（4）视网膜血管硬化，血管壁增厚，血液灌注不均匀，如腊肠样，还可见动静脉交叉压迹，产生此项变化者多见于伴有高血压、或高血脂。以上湿痰火瘀各证可单独出现，也可兼并出现。如硬性渗出兼陈旧性暗红色出血片则为痰瘀互结；鲜红色出血伴显著渗出则是湿热之证。辨清湿火痰瘀的重要意义在于我们可以在全身辨证立法选方的同时更切实地选用眼科中药，如笔者常用香砂六君子汤或知柏地黄汤为主方，在此基础上兼水湿加车前子、泽泻、茯苓，兼血瘀加三七、丹参、茺蔚子，兼痰浊加地龙、牡蛎，兼郁火加山栀、菊花等。宋毅等也报道了相似的经验。（1）

     2 DR微观辨证应注意的几个问题 DR在视网膜的表现复杂多样，可单独出现一个证候，也可同时出现几个证候。大多数眼底证候与全身证候一致，有时也不一致。因此，在辨证时还应处理好以下几个问题。

    2.1 视网膜与五脏的归属。大多数眼科医家把眼底与五脏划归为：血管属心，视神经细胞属肝，色素属肾，间质细胞属肺，黄斑区属脾。在辨证时可参考用运，但不必过于刻板。

    2.2 微观辨证与全身辨证的关系。这实质上是眼科辨证与内科辨证的关系。一般来说两者是一致的，如许多患者常常表现口燥咽干多饮舌红少苔脉细数，眼底鲜红色出血，属于阴虚火旺证。但有时也可能出现两者不一致的情况，在这种情况下就要根据全身证候与眼部证候孰重孰轻，孰多孰少，全身证显著则以全身证候为证，眼部证显著则以眼部为证，两者相兼则为兼证。如患者体胖口粘舌苔腻，眼底有陈旧性出血斑则辨为湿滞兼血瘀。

    2.3 微观辨证与眼科其它检查的关系。DR往往会导致晶体、玻璃体混浊眼底看不清，这时就要依靠其它检查，我们也可以尝试对检查报告进行辨证用药，如荧光造影显示无灌注区可辨为气虚瘀血阻滞，荧光渗漏可辨为气虚失于统摄，眼电图低属于肝虚，眼压高属于肝失疏泄玄府阻滞，OCT检查渗出网脱可辨为气虚湿滞。

     总结DR的微观辨证，是一项复杂的疑难课题，但这对指导临床很实用。苏航等报道了DR眼底症状、视力、血脂、血糖、血压与气虚和阴虚的关系（2），笔者认为这只重复研究了DR本虚的辨证方法，对眼底病理产物的辨证治疗指导意义不大。本文不揣浅见，论述了笔者运用湿痰火瘀对DR辨证的体会，以抛砖引玉，愿与同道共同研究，这对于内科医师在治疗DR是对眼底检查报告进行辨证治疗也有一定的帮助。

    参考文献

    1. 宋毅等 中药联合激光治疗DR临床观察 中国中医眼科杂志【J】2005年11卷第4期193~195页。

    2. 苏航 吴烈 糖尿病视网膜病变发展与中医证候特征相关性研究 中国中医眼科杂志【J】2005年11月15卷第4期190~192页。

    （ 刘耀辉，陕西省中医药研究会理事、陕西省岐山县中医医院眼科副主任医师 ）